Доманова Светлана Александровна

Московский государственный медико-стоматологический

университет им. А.И. Евдокимова,

кандидат исторических наук,

доцент кафедры философии,

биомедицинской этики и гуманитарных наук

Domanova Svetlana A.,

Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Ph.D., Associate Professor of Philosophy, Biomedical Ethics and Humanities at

 

E-Mail: svdmnv@rambler.ru

                                                                                                                      УДК 17.026.3, 172, 174

Коммуникативный аспект медицинского дискурса в условиях его стандартизации и персонификации

Аннотация

В статье рассматриваются коммуникативные аспекты отношений между врачом и пациентом в условиях, с одной стороны, существующих в медицине стандартов лечения, унификации «моделей» пациентов, а с другой, осознания медицинским сообществом назревшей необходимости нового «антропологического поворота» к пациенту, персонализации и гуманитаризации медицинского дискурса. Автором показаны возможности применения существующих моделей отношений «врач-пациент» в разных областях медицинской практики для повышения комплаентности пациента, а также зависимость успешности диалога между врачом и пациентом от гендерных, этнокультурных, профессиональных и психологических особенностей его участников, их влияние на коммуникативные помехи, специфику эмпатии.

Ключевые слова

медицинский дискурс, предикативная медицина, превентивная медицина, персонифицированная медицина, стандартизация и технологизация медицины, патернализм, модели отношений «врач-пациент», биоэтика, коммуникативная толерантность, диалог, эмпатия, комплаентность

Сommunicative aspects of the medical discourse under its standardization and personification

 

Аbstract

The article considers the communicative aspects of the relationship between a doctor and a patient in the conditions on one hand, of the existing medical treatment standards, harmonization of «models» of patients, on the other hand, the awareness by the medical community of the urgent need for a new «anthropological turn» to the patient, personalization and humanization of health discourse. The author shows the feasibility of using existing models of «doctor-patient» relations in different areas of medical practice to improve patient compliance, as well as the dependence of the success of the dialogue between doctor and patient on gender, ethno-cultural, professional and psychological characteristics of the participants, their impact on communication interference, empathy specifics.

Keywords

Medical discourse, predicative medicine, preventive medicine, personalized medicine, standardization and technologization medicine, paternalism, model of relations «doctor-patient», bioethics, communicative tolerance, dialogue, empathy, compliance

 

 

Коммуникативный аспект медицинского дискурса в условиях его стандартизации и персонификации[1]

В исследованиях, посвященных медицинскому дискурсу, выделяются два основных его типа — институциональный и персональный[2]. Коммуникативный аспект этих типов дискурсов связан с понятиями нарратива, монолога, диалога и полилога в межличностном общении[3], а также с этапом развития медицины как социального института. Достаточно длительное время клиницисты движутся в направлении от нозологической концепции к донозологической. Отчетливо прослеживается стремление повернуть вектор развития медицины от внимания к уже заболевшему человеку (акцент на понятии «болезнь») на внимание к доклинической стадии заболевания, когда болезни еще нет, но существуют риски, связанные с генетической предрасположенностью к возникновению конкретной патологии. Последние достижения, например, геномики и биоинформатики, позволяют говорить о новой стратегии «трех П»: предиктивной, превентивной и персонифицированной медицины. Становится возможным составление генетического (молекулярно-биологического) паспорта каждого человека, прогнозирование индивидуальных сбоев в организме (характерно, что при этом обычно используют словосочетание «сбои в определенных механизмах»), и на основе этих данных начать лечение или профилактику. Правда последняя может представлять собой радикальное решение проблемы, как, например, известный случай подобных превентивных мер в отношении актрисы Анджелины Джоли[4]. Программа развития медицины «трех П» требует не только технологии правильной интерпретации донозологических состояний организма, содержания биомаркеров и биопредикторов, но и расширения «концепции пациента»[5] через углубление и психологизацию диалога лечащего врача и пациента. На наш взгляд в подобной ситуации выбора пациентом способа решения проблемы, его «информированное согласие» зависит от ценностной составляющей диалога «врач-пациент». Диалог не только должен состояться, в нем не только должно быть достигнуто взаимопонимание, но важно главное – на каких базовых ценностях он основывается. Помимо главной ценности медицины – здоровья человека, здесь можно говорить о таких гуманитарных ценностях как уважение к личности, эмпатия, поддержка веры и надежды на выздоровление. В связи с этим возникает необходимость по-новому осмыслить деятельность врача, преодолеть технократический подход, перейти от отношения «врач-болезнь» к отношению «врач-пациент», т.е. совершить очередной «антропологический поворот» к пациенту[6].

Если главной ценностью медицины является здоровье, то цель коммуникации «врач-пациент» – терапевтическая, установление доверительных отношений для повышения комплаентности пациента, ибо эффективность лечения зависит не только от используемых технологий лечения, но и психологической составляющей диалога «врач-пациент». Под комплаентностью в контексте данной статьи автор понимает степень приверженности пациента выполнять рекомендации врача (принимать назначенные препараты, выполнять предписания по режиму питания, процедурам, т.е. по всему назначаемому врачом терапевтическому комплексу). В условия новой стратегии «трех П» многократно возрастает ответственность врача за выбор пациентом предлагаемых мер (как мы видели выше, возможно, слишком радикальных). Высокий уровень комплаентности пациента, в первую очередь, зависит от того установлен ли доверительный стиль общения между врачом и пациентом. Низкий уровень доверия к врачу и медицине в целом будет снижать и комплаентность.

Миссия врача по возможности вернуть человеку целостность бытия, несмотря на то, что человеческие страдания, болезни и смерть – это неустранимые «антропологические константы», которые сопровождали, и будут сопровождать человечество на протяжении всей его истории[7]. В случае же реализации футурологических концепций трансгуманистов и появления «постчеловека» (техногенного человека, киборга) философия медицины должна будет сформулировать новое понимание субъектно-объектных отношений врача-биоинженера и пациента-биоробота. Однако, если мы говорим все еще о человеке, то главным в холистическом представлении о нем останется его одушевленность, а значит способность страдать и сострадать. Пациент не может оставаться только «объектом медицинского интереса». В этом случае тип взаимодействия приобретает субъект-субъектный характер, т.е. врач концентрируется на активизации личностных (волевых) усилий самого пациента в борьбе с недугом за своё выздоровление.

Стремительная технологизация медицинской практики и одновременная её стандартизация, связанная с необходимостью отбора и применения наиболее эффективных методов лечения и унификацией подходов к однотипным «моделям» пациентов, заставляют медиков искать оптимальное сочетание необходимых стандартов лечения и персонализированного подхода. Отношения все еще врача-врачевателя и пациента – человека страждущего, испытывающего физическую боль и душевные тревоги, подвергаются испытанию и трансформации. Пренебрежение личностным аспектом во взаимоотношениях между врачом и пациентом ведет к снижению эффективности врачевания, а иногда и к проблемам ятрогенного характера (врачебные ошибки, халатность).

Рассмотрим современные модели коммуникации «врач-пациент», предлагаемые биомедицинской этикой, и возможность их применения в различных областях медицинской практики с учётом необходимости её персонализации. В современной биомедицинской этике принято выделять четыре основные модели взаимоотношений между врачом и пациентом, являющиеся формой их «идеализации»: инженерную, патерналистскую, коллегиальную, контрактную[8].

Ряд авторов, пишущих на биоэтические темы, выступают с критикой инженерного[9] и патерналистского подхода в пользу коллегиального и контрактного, что на наш взгляд не совсем верно. В зависимости от характера протекания заболевания (острые, хронические, терминальные) практикующий врач выбирает ту или иную модель. Возможно сочетание и всех четырех моделей на разных этапах ведения пациента.

Инженерный подход во взаимоотношениях «врач-пациент» применим в экстренной медицине, медицине катастроф, когда врач чаще всего имеет дело с временно некомпетентным пациентом (например, находящимся в бессознательном состоянии), а также на физикальном (лабораторном) этапе исследования организма.

Патерналистский подход, до недавнего времени являвшийся основным в медицине, сохраняет свое значение на протяжении всей её истории, начиная с античности (патернализм присущ и клятве Гиппократа – «я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением»). Врач, как любящий и понимающий отец, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за принимаемые решения о его лечении. Здесь проявляется «эскулапова власть», общение между врачом и пациентом приобретает асимметричные формы — это обычно и является основанием для критики патернализма. Утверждается, что отношения между врачом и пациентом могут превратиться в отношения «начальник-подчиненный», а кроме того, ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага для пациента. Асимметричность диалога «врач-пациент» можно объяснить различиями в их когнитивных представлениях, коммуникативным доминированием врача как профессионала, обладающего всей полнотой клинического мышления (теоретического и практического знания в отношении диагностики и тактики лечения). Именно врач в ситуации устного медицинского дискурса задает вопросы пациенту во время сбора анамнеза, врачу присущи коммуникативная инициатива, лидерство в диалоге «врач-пациент». Патернализм был абсолютным принципом в медицинской этике на протяжении двух тысячелетий. На наш взгляд он переживет и смену парадигм в биомедицинской этике эпохи постмодерна. Патернализм остаётся основным принципом в педиатрии, гериатрии, он применим в отношениях с пациентом, который в силу своего общекультурного и образовательного уровня не способен адекватно воспринимать медицинскую информацию, сообщаемую врачом, а иногда и не желает вникать в подробности и нюансы своего диагноза и лечения, полностью полагаясь на медиков.

Основной принцип, на котором строится коллегиальная модель – это информированное согласие. Он предполагает участие пациента в осмыслении информации, правдиво сообщаемой врачом, о диагнозе, прогнозе (возможных осложнениях, последствиях лечения или отказа от него), тактике лечения. Это реализует право пациента на свободу выбора способа лечения, или отказа дать свое «информированное согласие». Коллегиальная модель успешно может применяться при ведении пациентов с хроническими заболеваниями, когда взаимоотношения между лечащим врачом и пациентом продолжаются многие годы, в практике семейных врачей, при общении с родственниками некомпетентных пациентов. Трудности применения коллегиальной модели взаимоотношений между врачом и пациентом во многом объясняются различиями между психоэмоциональными типами пациентов (требовательный, капризный, склонный к драматизации ситуации, высокомерный, организованный и т.п.), что предполагает выбор именно врачом варианта коммуникации, её целей, способов и форм предоставления специальной медицинской информации. В ситуации развития программы «трех П» именно врач становится «советчиком» для вполне здорового пока человека в выборе плана действия (применять ли превентивные меры фармакологического или хирургического характера, как в случае с упомянутой выше киноактрисой; насколько радикальными они могут быть, каковы шансы на успех или неуспех; риск заболевания раком в 50 или даже 87 % — насколько он неизбежен, и учитывать ли оставшиеся шансы не заболеть в 50 и 13 % при решении об операции?). Реализуя не только патерналистскую, но и коллегиальную модель, врач может существенно повлиять на характер принимаемого пациентом решения, исходя из своего понимания экзистенциальных ценностей, представления о бытовом и бытийном аспектах человеческого существования, что в свою очередь определяется мировоззрением самого врача.

На общение между врачом и пациентом влияют гендерные, психологические, статусные особенности личности участников коммуникации. Современное поликультурное, поликонфессиональное, полиэтническое общество оказывает влияние на коммуникативные аспекты медицинского дискурса, способствует возникновению особых ситуаций при ведении пациентов разной этнической и религиозной принадлежности, в связи с этим в литературе возник термин «этнотерапевтическая эмпатия», согласно которому необходимо учитывать, возможно, разную этническую принадлежность врача и пациента. В таком случае меняется содержание вопросов, задаваемых пациенту при сборе общего и семейного анамнеза, информации о социальных условиях, о функционировании различных органов организма. Могут возникнуть номинативные, тематические и деятельностные/поведенческие табу. К последним, например, относятся жесты, которые наряду с мимикой несут невербальную информацию об истинном состоянии организма человека, т.к. имеют рефлекторную природу. Жесты, поза, мимика – невербальный язык, выражающий широкий спектр эмоций участников общения (от радости и удивления до страдания и презрения). Знание этнокультурных особенностей мимики и жестов помогает избежать недоразумений в общении. Так, в мусульманских странах левая рука считается «нечистой», поэтому врачу следует подавать рецепты, лекарства пациенту правой рукой, или еще лучше – обеими руками. Демонстрируя свое уважение к врачу, пациенты-буддисты будут подавать предметы обеими руками или правой рукой, поддерживая её под локтем кистью левой руки. Этого же они будут ждать от медработника. Непонимание может возникнуть даже на стадии приветствия или прощания. Русский жест «до свидания» может быть воспринят японцами как «иди сюда», а для грека он будет оскорбителен, т.к. напоминает жест «забрасывание грязью». Не говоря уже о жестах головой «да» и «нет» у греков, турок и болгар, имеющих прямо противоположное значение, по сравнению с другими европейцами. Жест «ок» (большой и указательный палец вместе), получающий все большее распространение среди молодежи, в России и Америке означает «все отлично», а в Португалии и Венесуэле – неприличный жест, в Греции – «отстань», в Тунисе и того хуже – если все остальные пальцы вытянуты вертикально вверх – «я тебя убью»[10]. Таким образом в коммуникации «врач-пациент» важно учитывать диалектику национального и общечеловеческого, внутрикультурного и межкультурного, личностного и коллективного. Коммуникативная толерантность необходима как врачу, так и пациенту.

Врач руководствуется научной медицинской картиной мира, большинство пациентов наряду с бытовым характером коммуникации могут проявлять парамедицинские представления и предрассудки. Коммуникативные помехи возникают и в том случае, если врач не адаптировал свой вербальный уровень презентации информации к уровню компетенции (интеллектуальной, культурной, речевой) пациента. В таком случае пациент может недопонять значение терминов, и как следствие, принять неправильное решение относительно дальнейшего лечения. Устный медицинский дискурс способен вербализировать далеко не все компоненты, из которых он складывается. Значительная их часть остается на уровне интуитивного знания и невербальных аспектов общения, подчиняющихся закономерностям психической организации индивида – субъекта общения. Это, прежде всего, эмоциональная составляющая общения. Здесь одинаково важно психоэмоциональное состояние и пациента, и врача. Манера произнесения слов (оттенки голоса, интонация, ритм речи) является основой успеха или неуспеха в общении, особенно в случае необходимости донести до пациента негативную информацию. Психоэмоциональная адаптация пациента к новому для него состоянию болезни (возможно, боли) – важнейшая часть суггестивной терапии (терапии внушения). «Лечить словом», т.е. «говорить», «заговаривать» — изначальный смысл слова «врач». И здесь большего успеха добиваются врачи, обладающие обаянием личности, если хотите – харизмой (т.е. способностью воздействовать не столько на умы, сколько на эмоциональную сферу пациентов). Пациенты. оценивая профессиональные качества врача, склонны в первую очередь обращать внимание на коммуникативные черты его личности: внимание и уважительное отношение к пациенту, доброта, душевность. На первое место среди личностных качеств они ставят нравственные качества врача![11]

Встречаются пациенты, не склонные к сотрудничеству с врачом, с ними трудно наладить доверительные отношения, проявить эмпатию. Эмпатия – это способность врача сопереживать, умение демонстрировать пациенту понимание его состояния и чувств, сострадать. Однако врачу необходима и некоторая степень отстраненности, ведь его задача – не поддаться эмоциям, а рационально применить свои медицинские знания и опыт для решения проблем пациента, найти «золотую середину» между пониманием пациента на эмоциональном уровне и соотнесением его ситуации с «моделями» пациентов и стандартами лечения. Это поможет врачу избежать (или отодвинуть во времени) эмоционального выгорания. Уровень эмпатии нелинейно коррелируется с возрастом и стажем врача. При маленьком (до 5 лет) и большом стаже работы (более 20 лет) наблюдается снижение уровня эмпатии. Наиболее высок он при стаже от 16 до 20 лет (при этом одновременно действуют два фактора – развитие профессионализма и профессиональная деформация (эмоциональное выгорание)[12]. Кроме стажа работы на уровень эмпатии влияют пол и специальность врачей. Наиболее высокий уровень эмпатии проявляют врачи-женщины (пациенты констатируют, что им более свойственны такие положительные «врачебные качества» как жалость, сострадание, чуткость, отзывчивость, их поведение менее директивно по сравнению с врачами-мужчинами). Специальность врачей влияет на уровень эмпатии в связи с уже упоминавшимся выше характером протекания заболевания (острые, хронические, терминальные), видом оказываемой помощи, длительностью общения. Специфика эмпатии, например, терапевтов и хирургов заключается в том, что эмпатия у терапевтов более выражена, чем у хирургов. Как показано в исследовании О.Ю. Богачевой, эффективность деятельности у терапевтов выше, чем выше эмпатия, т.е. для терапевтов эмпатия является профессионально важным качеством. «Для хирургов характерна обратная зависимость: чем меньше эмпатия, по сравнению с терапевтами, тем выше эффективность их деятельности, что не позволяет считать эмпатию профессионально важным качеством хирурга».[13]

На диалог врача и пациента может влиять и институциональные особенности медицинского дискурса. Деятельность врача поставлена не только под контроль стандартов лечения, но и норм времени на одного пациента. Пресловутые «шесть минут для пациента»[14] не способствуют индивидуализации подхода к пациенту. Само наличие такого социального института как медицина, особенности его организации и функционирования, принципиально влияют на формальные и содержательные особенности коммуникации ее участников. Общение врача и пациента происходит в рамках медицинского учреждения, т.е. определяется определенными правилами и ритуалами (униформа, как правило, белый халат; инструментарий; организация пространства — расположение пациента, дистанция между ним и врачом и т.д.). Известен эффект белого больничного пространства (белый кафель в лабораториях, операционных, белые стены в коридорах и палатах), вызывающего ощущение холода и эмоционально угнетающего. Белый цвет создает ощущение тишины, прохлады, его изобилие ослепляет, т.к. от белых поверхностей отражается до 80% световых лучей, именно поэтому в настоящее время хирурги в операционных надевают цветную униформу (синюю, бирюзовую, голубую). Отсюда и рекомендации психологов, дизайнеров о нежелательности доминирования белых цветов в интерьерах больниц, а также детских учреждений.[15]. Стойкой ассоциацией у пациентов остается представление о враче в белом халате. Медицинские приборы чаще всего также имеют белый цвет, таким образом, акцентируется внимание на понятиях «чистота», «стерильность». Отсюда же – белый цвет бинтов, ваты, других перевязочных материалов. В то же время в медицинской литературе описан синдром «белого халата» или гипертензии «белых халатов» — повышение кровяного давления у пациентов во время его измерения. При суточном мониторинге давление таких людей оказывается существенно ниже, чем в присутствии медицинских работников. Подъём давления происходит вследствие стресса, возникающего у лиц с «неустойчивой» нервной системой при виде белого халата врача или медсестры[16]. Маленькие дети часто боятся врачей в белых халатах, поэтому многие педиатры меняют белые халаты на цветные, или на униформу с яркими принтами. Дети видят цветные костюмы, отвлекаются и легко идут на контакт. Все эти особенности восприятия пациентами медицинского учреждения также необходимо учитывать в общении.

Рассмотренные коммуникативные аспекты медицинского дискурса влияют на эффективность процесса лечения пациента, повышение его комплаентности, победу или поражение в борьбе с болезнью. Расширение понятия «концепция пациента» делает главным в деятельности врача не только его теоретическую подготовку и практический опыт. Важнейшей составляющей профессионализма врачевателя является способность, исходя из принципа холистического (целостного) охвата соматического, психического и духовного уровней пациента, выстроить с ним диалог, используя (в зависимости от ситуации, вида и этапа заболевания, психологических, этнокультурных особенностей) существующие модели взаимоотношений «врач-пациент». В возникающей на наших глазах медицине «трех П» огромную роль будут продолжать играть такие вневременные константы как ценностные ориентиры врача (на здоровье, гуманность, уважение к личности пациента, милосердие и сострадание), его личностные и нравственные качества.

 

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ

[1] Статья подготовлена в рамках проекта Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ) «Концепт гуманитарной медицины: фундаментальное и прикладное», грант № 13-03-00222.

[2] См., например: Карасик В.И. О типах дискурса, 2000 ; Жура В.В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении. Волгоград, 2008.

[3] Подробнее об этом: Доманова С.А. Концепт гуманитарной медицины: о диалоге, полилоге и признании чужой одушевленности // Философские проблемы биологии и медицины. Вып. 7: Естественнонаучный и гуманитарный полилог : cборник статей. М. : изд-во «Принтберри», 2013. С. 36-39. URL: http://philosophy-msmsu.narod.ru/Theses/Sbornik_7.pdf

[4] Известная голливудская актриса в 2013 г. перенесла операцию двойной мастэктомии (удалив еще здоровые органы), на которую она решилась, узнав, что является носителем «ракового» гена BRCA1. Врачи пришли к выводу, что риск заболевания актрисы раком молочной железы составляет 87%, а раком яичников – 50%. В марте 2015 г. ей была проведена операция и по удалению яичников.

[5] В медицинской науке этот термин имеет узкое значение и обозначает систему медицинских знаний, описывающих конкретные заболевания пациентов и способы их лечения

[6] См. например: материалы 7-й ежегодной научно-практической конференции «Философские проблемы биологии и медицины: естественнонаучный и гуманитарный полилог». М., 2013. 348 с.; материалы Российской междисциплинарной конференции «Субъективные смыслы болезни: на пути к нарративной медицине» 1-2 июня 2012 г., СамГУ. URL: http://www.phil63.ru/otchet-o-rossiiskoi-mezhdistsiplinarnoi-konferentsii ; Мещерякова Т.В. Медицинский нарратив в биоэтике как критерий учета индивидуальности пациента // Вестник ТГПУ. 2010. № 5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskiy-narrativ-v-bioetike-kak-kriteriy-ucheta-individualnosti-patsienta (дата обращения: 15.04.2015)

[7] Подробнее см. статью автора: Доманова С.А. Концепт гуманитарной медицины как фундаментальная антропологическая константа // Философские науки. 2014. № 11. С. 124-129.

[8] Контрактная модель реализуется как форма отношения между врачом и пациентом в платной медицине. Контракт (договор) на оказание платных медицинских услуг предусматривает права и обязанности сторон. Эта модель является формой юридической защиты рисков врача и пациента, переводит взаимоотношения между ними в правовую сферу со всей её спецификой и посему в контексте данной статьи рассматриваться не будет.

[9] Шамов И.А. Современные модели взаимоотношений врача и больного // Шамов И.А. Биомедицинская этика. М., 2006. С. 51-74.

[10] Подробнее см.: Культурные табу и их влияние на результат коммуникации. Воронеж, 2005.

[11] Аленинская О.А., Стегачёва С.В. Гуманизм в отношениях врача и пациента. Тамбов, 2009. С. 4.

[12] Аленинская О.А., Стегачева С.В. Гуманизм в отношениях врача и пациента. Тамбов, 2009. С. 48.

[13]Богачева О.Ю. Эмпатия как профессионально важное качество врача (на примере врачей терапевтов и врачей хирургов). Специальность 19.00.03 ─ Психология труда, инженерная психология, эргономика по психологическим наукам : Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. Ярославль, 2014. С. 136. URL:   http://www.rd.uniyar.ac.ru/upload/iblock/a47/ddissertatatsiya-dlya-pechati.pdf (дата обращения 20.04.2015).

[14] Так называется книга Джека Норелла (Norell), в которой автор противопоставляет медицину, центрированную на болезни, медицине, центрированной на пациенте.

[15] Подробнее о семантике цвета см.: Доманова С.А. Феномен цвета: от физики к семантике и технологиям // Философские проблемы биологии и медицины. Вып. 8: Технологии и трансформации. М., 2014. С. 55-63.

[16] см. например: URL: http://www.mediasphera.ru/journals/detail/4489/ ; http://newslab.ru/blog/420154 Дата обращения 12.07.2014.