I.

Есть редкие, но впечатляющие моменты, когда взрослый, заслуженный человек, возможно — начальник, отец семейства, получает возможность почувствовать себя ребенком. Причем ребенком несмышленым, неумелым, запутавшимся и растерянным. Чаще всего это происходит в кабинете врача.

— Понимаешь, есть некоторые странные черты, присущие именно представителям российского врачебного сообщества. Одно из них — так называемый патернализм по отношению к пациенту.

Это мне говорит Анна, московский врач-кардиолог. Она же объясняет, что имеется в виду.

В мировой медицине уже давно восторжествовал так называемый «принцип информированного согласия». Любой взрослый пациент имеет право получить абсолютно всю информацию о своем здоровье. Она очень печальна? Тем более — надо подготовиться, привести в порядок свои дела. Если все не так безнадежно, врач обязан обсудить с пациентом перспективы лечения. Рассказать о выгодах и недостатках разных методов. Получить согласие на то, какой из них использовать. Если больной заботу о своем здоровье доверяет жене, бабушке или теще, врач обязан обсуждать это с ними.

Но как редко у нас это случается! Скрыть диагноз — привычная практика. (В особенности, если он связан с онкологическим заболеванием.) Почтительных и взволнованных родственников прогонят прочь. Да и мнением пациента не очень заинтересуются: его спасать надо, а не разговоры разговаривать.

Дело не в каких-то прописанных инструкциях, а в привычке, формировавшейся десятилетиями. И есть тому разные объяснения. Вот самое правдоподобное — как ни удивительно, российская медицина стала жертвой своего изначального демократизма. Идеологически она является наследницей медицины советской, рожденной сразу после революции и Гражданской войны. В ту пору врачи вынуждены были иметь дело не с приятными, интеллигентными господами, а с людьми грязными, вшивыми, беспризорными и, к тому же часто — малограмотными. Отсюда: массовость подхода, грубость в обращении, а так же отношения, выстроенные по принципу: «начальник-подчиненный». Или даже: «строгий отец — покорный ребенок».

Таким образом, среднестатистический отечественный врач заточен на то, чтобы, например, эффективно гасить эпидемию тифа в нищей деревне. Только сейчас другие болезни и пациенты. И эти пациенты, попадая к врачу, выслушивают: «Где вы делали анализы? Забирайте обратно, мне не интересно, что вам эти шарлатаны понаписали. Кладите одежду на кресло. Господи, я сказала — на кресло, а не на стул с ручками!» И, кажется, вот-вот врач велит: «А сейчас — прямо в вошебойку. Потом — получите паек — суп из воблы и кусок черного хлеба».

При этом он может быть весьма неплохим специалистом.

II.

Еще недавно у нас слова «врачи, учителя» произносили с такой горестной интонацией, с какой можно сказать: «бомжи, калеки». Сейчас престиж профессии несколько вырос. Но мир нашей медицины по-прежнему — мир контрастов. Примета времени: расслоение не на центр и провинцию, даже не на государственные и коммерческие клиники, а на учреждения, связанные или не связанные с высокими технологиями. В больших городах выросли специализированные медицинские центры, построенные с имперским размахом.

— Однако буквально на той же улице у врача, который сидит на участке, из 20 необходимых лекарств может быть одно, — рассказывает Анна. — Мало антибиотиков, а если есть, то к ним возбудители резистентны. И доктор не может сказать родственникам: «Нужны лекарства, но ваша забота — их покупать».

— Где же это водятся такие доктора? В известных мне государственных клиниках требуют, чтобы пациенты приносили с собой все, включая чуть ли не койку.

— Видишь ли, это Москва. Чем дальше от центральных учреждений, тем больше врачи боятся. Но и в столице, если бы потом этот список понесли не в аптеку, а в региональный фонд ФМС, и удалось бы доказать, что предпринималась попытка использовать материальные возможности родственников, у врачей были бы огромные неприятности.

— Но ведь врач может убить пациента, оставив его без лекарств.

— Совершенно верно. Поэтому для себя он старается понять, насколько ему жалко этого конкретного человека. Если жалко, а родственники кажутся адекватными, он все-таки указывает, что надо купить. Только делает это без свидетелей и не пишет своей рукой. Ведь, если больной умрет или ему станет значительно хуже, на врача могут подать в суд. Он ходит, как по минному полю.

— Ну а когда ты встречаешься со своим сверстником из такой больницы, какие у вас темы для разговора?

— Обычно он обращается ко мне как к эксперту: «Я знаю, что при такой-то сиптоматике полагается давать такие-то лекарства. Но у меня их нет, чем можно заменить?» Я объясняю. Он говорит: «Хорошо, но этого у меня тоже нет». И мы буквально на коленке, изобретаем какие-то варианты. Иногда это получается.

III.

Представьте себе какой-нибудь гигантский медицинский центр, институт или больницу. Прославленное название выбито золотыми буквами над входом. К двери ведут ступени из облупившегося мрамора. Между ступенями прорастает трава и даже кустики.

Каждый, кто попадает внутрь, обязан за восемь рублей купить синенькие бахилы. Дальше граждан ожидают лотки, на которые навален разный коммерческий товар: дамские романы вперемешку с религиозной литературой, шерстяные кальсоны, люрексовые вечерние платья. Само здание огромно, оно занимает целый квартал. Восемь лифтов. И непременно в одном из них кто-то застрял.

Где-нибудь на семнадцатом этаже сидит некий специалист. Он, выслушав пациента, объясняет ему: «Конечно, данная услуга у нас бесплатная. Но если вы хотите, чтобы вас не ставили в очередь, а при лечении использовали качественные западные лекарства, это будет стоить... (называется достаточно серьезная сумма). Таковы наши официальные расценки. Можете спуститься в бухгалтерию и оплатить».

После этого врач и больной пристально смотрят друг на друга, как-то мнутся... Наконец, наиболее решительный из собеседников намекает, что можно ведь и, минуя бухгалтерию, прямо из рук в руки... Так эти заговорщики и поступают. Сумма при том уменьшается раза в два.

Лично мне много раз приходилось сталкиваться с подобным подходом, и я стала называть его «дважды коммерческим». Один из моих знакомых говорил о таких врачах «типичнейший ИЧП». То есть «индивидуальный частный предприниматель», популярная в 80-е годы аббревиатура. Изумительна готовность, с которой все три стороны: государство, пациент и врач — занимаются обманом.

IV.

Но при этом велика ненависть к представителям медицины легально платной. Я убеждалась в этом неоднократно, и один раз — в ходе эксперимента весьма опасного. Итак, мне пришлось обратиться в частную клинику, где у каждого доктора — западный диплом, опыт работы в Европе и хороший оклад. За три минуты они вынесли диагноз, побледнели, стали бегать по коридорам, консультироваться, наконец, сделали вывод: «На стол немедленно! Но у нас нет лицензии на такие операции, поэтому мы уже созвонились с некой почтенной государственной клиникой. Там хорошие специалисты».

В почтенной клинике сразу же намекнули насчет денег. Из рук в руки перешла пачка долларовых купюр, и работа закипела. Нашли замечательного хирурга («Мы вас поздравляем, на всю Москву два таких специалиста!»), и анестезиологов прекрасных, да и шов, в конце концов, сделали длиной в сантиметр («Вообще-то полагается делать больше, но мы вас пожалели»).

И в то же время, когда речь зашла об их коллегах, меня сюда направивших, в глазах людей в белых халатах полыхнуло серое пламя какой-то смертной ненависти. Заполняя бумаги, измеряя давление, делая последние уколы, они дружно, в виде какого-то греческого хора и грузинского многоголосия принялись сокрушаться по поводу частников-лихоимцев.

«Ну, вы же понимаете, сами они ничего не могут сделать, деньги только вымогают». — «А дипломы у них купленные!» — «Я бы таким анализ крови сделать не доверил». — «Что вы! Я бы таким не доверила и палату подмести...» Сорок минут продолжалось это мерное гудение, пока меня не спас милосердный наркоз.

В чем причина подобных классовых чувств?

Ведь и в том, и в другом случае я имела дело с врачами, которые прекрасно выполняют свою работу. И те, и другие берут за свой труд деньги. Да, конечно, будь операция сделана в частной клинике, пришлось бы заплатить на порядок больше. Но там через кассу проведенные средства разошлись бы на налоги, аренду помещения и так далее. Непосредственно же хирургу, сестрам или анестезиологам попала бы примерно такая же сумма. Поэтому не стоит искать антагонизма между бедными и богатыми.

Скорее здесь бушует ненависть к тем, кто наслаждается прелестью легальности. А большинство наших врачей живет в особом мире, где все максимально смутно и не доделано. Ни мира, ни войны. Ни рынка, ни социализма.

V.

Когда все основано на лукавстве, на узаконенном обмане, на умолчании, то и у врача странная роль. Он не ученый, не специалист, даже не советчик и не друг.

Он, как уже говорилось, — начальник. И понятно, что по отношению к любому начальнику надо внешне демонстрировать покорность, но потихоньку его обманывать. Отсюда замечательная манера отечественных пациентов — обсуждать полученные назначения с домочадцами и соседками, а потом от половины назначенных лекарств отказываться, оттого что данная референтная группа их не одобрила. А еще я помню, как в одной очень известной клинике увидела кадку с развесистой китайской розой, подошла полюбоваться, и за ней на подоконнике обнаружила красивейший холм разноцветных таблеток. Врачи их аккуратно прописывали, а больные тут же аккуратно выбрасывали.

Но при этом врач немного и шаман. А шамана надо бояться. Ведь тот, как ни крути, нечистая сила. Например, он может похитить человека и разъять его на органы. Поэтому наши несчастные трансплантологи все время ходят под угрозой очередного тянущегося годами, по четыре раза направленного на доследование уголовного дела. Зато один мой знакомый, знаток древних культур, с восхищением объясняет: «Понимаешь, мифы про то, как людей ловят и разбирают на запчасти, — в чистом виде пережиток времен каннибализма. Вот так на современном этапе реализуется страх первобытного человека быть съеденным».

Заметим, что первобытный взгляд на мир демонстрирует и другая сторона. Известный этнограф Екатерина Белоусова, опрашивая пациенток отечественных роддомов, обнаружила интересную закономерность. Когда будущая мать туда прибывает, очень часто с ней обращаются из рук вон плохо. На каждом шагу откровенно хамят. Но зато после родов те же самые врачи и медсестры демонстрируют величайшие уважение и почтительность. Перед нами — так называемый «обряд перехода». Человека в последние дни перед переменой его статуса нужно унижать, зато поменявшего — всячески превозносить. Практика, известная во всех традиционных обществах, описанная у Фрезера. Только никто не думал, что это вдруг может выскочить в мрачных индустриальных городах.

Делаются попытки рационализировать этот странный мир. Например, лет пять назад одному известному бизнесмену и политику пришла в голову мысль открыть в Москве, а потом и в других крупных городах России сеть недорогих, доступных широким массам частных клиник, построенных по американским стандартам. Он пригласил к сотрудничеству врача с опытом административной работы на Западе и журналистку — чтобы она сводила воедино и упорядочивала их идеи и планы. С этой целью журналистке доставили новый дорогой ноутбук.

Довольно скоро бизнесмен решил, что все это связано со слишком большими хлопотами. Выгода же неочевидна. Он отложил реализацию своего замысла, потом про него и вовсе забыл.

Но нельзя сказать, что затея была совсем безрезультатной. После нее у меня остался ноутбук. На котором я все это и написала.