Другие журналы на сайте ИНТЕЛРОС

Журнальный клуб Интелрос » Биоэтика и гуманитарная экспертиза » №1, 2007

К.Г. Сурнов, П.Д. Тищенко, Е.Ю. Балашова
Проблемы этики в клинической психологии
Просмотров: 12289

Авторы статьи – профессиональные психологи и философы из Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова и Института философии РАН – уже ряд лет занимаются педагогической, научной и практической деятельностью в области клинической психологии и биоэтики. Многолетнее участие в фундаментальных научных исследованиях и одновременно в решении разнообразных прикладных задач, связанных с диагностикой и психологическим консультированием, закономерно привело их к осознанию необходимости задуматься о том, какими представлениями о профессиональной этике они руководствуются в своей деятельности. Как формировались эти представления? Насколько они систематизированы и полны? Адекватно ли они отвечают «вызовам» современной жизни? Достаточно ли глубоко и концептуально преподаются будущим клиническим психологам знания об основах профессиональной этики, грамотно ли организованы эти аспекты педагогического процесса? Могут ли психологи эффективно применять в конкретной практической деятельности полученные в теоретических курсах знания по этике?

Именно в процессе размышлений о том, как же ответить на сформулированные выше многочисленные и непростые вопросы, и написана данная статья. В рамках одной публикации едва ли возможно дать исчерпывающие ответы на все поставленные вопросы, однако представляется вполне реальным проанализировать хотя бы некоторые из существующих на сегодняшний день в психологии подходов к осмыслению этических проблем, попытаться увидеть, как преломляются эти подходы в клинико-психологическом контексте, описать те конкретные моменты практической деятельности клинических психологов, когда возникает необходимость реального применения «знаемых» этических принципов и норм, наметить возможную этическую парадигму клинико-психологического образования.

Однако, прежде чем мы продвинемся в обсуждении поставленной проблемы, следует сделать некоторые терминологические разъяснения. В обыденном языке и научной литературе можно встретить несколько слов, которые используются для обозначения практик различения добра и зла – мораль, нравственность и этика. Так же как и русское слово нравственность, латинское по своему происхождению слово мораль и греческое этика являются в своих языках производными от слов, обозначающих нравы или обычаи. Причем и в философии, и в обыденной речи эти слова часто используются и как синонимы, и как термины для обозначения различных понятий. Интересно отметить, что в русском и немецком языках присутствуют все три отмеченные термина, а в английском и французском – только два: мораль и этика.

Несмотря на отмеченный произвол в использовании слов мораль и этика, в России можно отметить достаточно устойчивую академическую традицию различать их значение. Словом мораль обычно обозначают существующую в обществе систему норм и принципов различения добра и зла, оценки тех или иных действий. А словом этика – философское учение, пытающееся дать обоснование тех или иных принципов и норм. В этом смысле этика – это философия морали; она выясняет место морали в системе общественных отношений, анализирует ее природу и структуру, изучает ее происхождение и историческое развитие (Философский энциклопедический словарь, 1983). Именно так слова мораль и этика используются практически повсеместно. Становится понятным, почему учебники и энциклопедии соответствующего профиля включают в свои названия, как правило, именно термин этика, а не термин мораль (см., напр.: Этика: Энцикл. словарь, 2001).

В западноевропейской философской литературе имеет место иная традиция различения значения слов мораль и этика. Моралью обычно называют принципы должного отношения людей друг к другу, а этикой – принципы отношения к самому себе. В российской литературе подобное употребление разбираемых слов встречается реже.

Слово нравственность и в России, и в Германии неоднозначно. Например, в гегелевской философии оно используется для обозначения принципов должного отношения к себе и другому – не так, как они представлены в субъективном самосознании (в морали), а так, как они находят объективное выражение в жизни конкретных целостных социальных образований (семьи, гражданского общества или государства). В отечественной литературе это слово также нередко используется для обозначения высших духовных ценностей общества или личности, воплощенных в их конкретной жизнедеятельности (нравственная жизнь). В философии М.М.Бахтина и В.С.Библера нравственностью обозначается способность человека на радикальный выбор себя, способность в определенной ситуации перерешить самостоятельно всю свою жизнь, начать ее как бы заново (Бахтин, 1986; Библер, 1990, 1991).

Мы придерживаемся отечественной традиции различения морали и этики, а термин нравственность пока использовать не будем. В заключение разбора характера употребления основных терминов, обозначающих человеческие практики различения добра и зла, следует еще раз подчеркнуть, что и в литературе, и в живой речи их значение неразрывно связано с контекстом.

Таким образом, будем считать, что профессиональная этика клинического психолога – это теоретически обоснованные представления о том, как в данной области научной и практической деятельности следует различать добро и зло, на какие ценности, традиции и нормы при этом ориентироваться.

Это определение уже отчасти содержит в себе объяснение того интереса, который проявляют различные области современной психологии к разработке этических норм, к созданию этических кодексов, регламентирующих различные аспекты их деятельности. Работа любого психолога не может быть выполнена успешно и признана профессиональной без корректного выстраивания этического аспекта тех сложных и многомерных, а иногда и проблемных отношений, в которые он неизбежно вступает со своими клиентами и коллегами. Фактически профессиональная этика психолога – это реализация им в своей деятельности специфических моральных требований, норм поведения как во взаимоотношениях с коллегами, научным сообществом, так и с испытуемыми, респондентами, лицами, обращающимися за психологической помощью (Краткий психологический словарь, 1998).

Разумеется, любой ученый- психолог должен соблюдать моральные принципы и нормы, значимые для всего научного сообщества. Это прежде всего честность и корректность при сборе экспериментальных данных, отказ от поспешных выводов на основе непроверенных результатов, отстаивание своих взглядов в аргументированной полемике с любыми научными авторитетами, категорический отказ от присвоения чужих идей и результатов исследований, беспристрастность, самокритичность и корректное отношение к мнению других.

Однако в последние десятилетия идет бурное развитие психологии не только как науки, но и как области практической деятельности. Интенсивно работая в сфере практики, психологи неизбежно сталкиваются с решением различных этических проблем, с необходимостью понять, какими принципами и нормами они должны руководствоваться в своей практической деятельности. В настоящее время в России и за рубежом уже существует в законченном виде или находится в стадии разработки целый ряд этических кодексов. Можно упомянуть, например, этический кодекс, предложенный Российским психологическим обществом, кодекс политического психолога, этический кодекс психологов-консультантов, «Принципы и стандарты этики психоанализа», разработанные Американской психоаналитической ассоциацией, этический кодекс Международной федерации коучинга (ICF) и др. (подробно познакомиться с этими кодексами можно на соответствующих сайтах в Интернете).

Отметим, что все этические кодексы содержат ряд общих положений. Это, прежде всего, профессиональная компетентность психолога. Так, в кодексе Американской психоаналитической ассоциации говорится о том, что психоаналитик имеет право оказывать только профессионально компетентную помощь; ему следует прилагать усилия, чтобы улучшить свои знания и практические умения. Особо подчеркивается, что психические нарушения, имеющиеся у аналитика, и его личностные проблемы, ослабляющие профессиональную ответственность, должны быть осознаны и должным образом переработаны. В этическом кодексе Международной федерации коучинга (ICF) можно встретить следующие утверждения: «Я буду прилагать все свои силы для повышения своего уровня компетенции в коучинге и не буду преувеличивать свою квалификацию, опыт или практику как коуч. (...) Я буду изучать новые знания в работе и опыт других» (Николаева, 2004, с. 2). Российское психологическое общество считает, что психолог может оказывать лишь те услуги, в которых он имеет необходимую квалификацию и образование. Показательно, что в большинстве этических кодексов не только декларируется принцип компетентности, но и довольно подробно описываются конкретные требования к содержанию и границам этого понятия.

Другой общепринятый этический принцип – это принцип уважения личности клиента. Он означает, что психолог может работать с клиентом только в случае информированного и добровольного согласия последнего; в отношениях психолога и клиента недопустимы какие-либо формы дискриминации или эксплуатации.

Нельзя не упомянуть и такой важный принцип, как принцип ненанесения ущерба клиенту. Он требует от психолога такой организации своей деятельности, чтобы ни ее процесс, ни результаты не наносили вреда здоровью клиента, не ухудшали его психическое или физическое состояние. Применяемые психологом диагностические или психотерапевтические методы должны отвечать требованиям безопасности.

Особое значение имеет в деятельности психолога и принцип конфиденциальности. Результаты психологических исследований, аудио- и видеозаписи ни в коем случаев нельзя разглашать без согласия клиента. Даже если психолог использует материалы случаев при обсуждениях с коллегами в консультативных, образовательных или научных целях, данные о личности пациента должны быть зашифрованы.

Наконец, нужно обязательно упомянуть о том, что любой психолог должен обязательно заботиться об интересах своего профессионального сообщества и общества в целом, поддерживать честь и достоинство своей профессии, осознанно принимать те ограничения, которые накладывает на него принадлежность к данной профессии.

Наряду с общими положениями разнообразные этические кодексы освещают и такие проблемы, которые характерны только для определенных областей практической психологии.

Усиление интереса к этическим проблемам характерно и для современной клинической психологии. Ответят ли на все вопросы об этических аспектах клинической психологии кодексы, разработанные для психологии в целом или для отдельных ее областей? По-видимому, нет. Скорее можно ожидать, что отношения клиента и клинического психолога обладают рядом таких особенностей, которые редко возникают (или не возникают никогда) в практической деятельности представителей других областей психологии. Поэтому, безусловно разделяя те общие этические принципы и правила, о которых шла речь выше, клиническая психология в силу специфики решаемых ею задач открывает в понимании этических норм и некоторые новые аспекты.

Так, уже упомянутый выше принцип профессиональной компетентности означает для клинического психолога наличие не только соответствующей теоретической подготовки, но и обязательного опыта практической работы в области клинико-психологической диагностики, психологической экспертизы, восстановительного обучения или психотерапии под руководством или супервизорством квалифицированных дипломированных специалистов. Клинический психолог должен не только владеть соответствующим методическим арсеналом и способностью к корректной интерпретации полученных с его помощью данных, но и стремиться совершенствовать свои профессиональные навыки, постоянно обогащать их различными концептуальными и технологическими инновациями. Подчеркнем, что специфика сферы деятельности клинического психолога, необходимость постоянного общения с больными, зачастую страдающими весьма тяжелыми психическими и поведенческими расстройствами, или с психически здоровыми людьми, отягощенными разнообразными эмоциональными и личностными проблемами, предъявляет особые требования именно к профессиональной компетентности психолога. Высокий профессионализм не только позволяет клиническому психологу оптимизировать оказание помощи его клиентам и пациентам, но и даст ему возможность должным образом заботиться о сохранении собственного психического здоровья, предотвращать возникновение перегрузок, стрессовых реакций, «синдрома сгорания».

Принцип уважения личности клиента также является обязательным и крайне важным для клинической психологии, которая в его понимании, безусловно, опирается прежде всего на гуманистические традиции столь близкой ей медицины. Один из известных русских психиатров говорил о том, что даже при тяжелом психическом недуге душа, расстроившись, не перестает быть душой. Любой клинический психолог должен в своей профессиональной деятельности стремиться реализовать максимально деликатное, щадящее отношение к клиенту или пациенту, тщательно отслеживать в процессе своей работы динамику их стрессотолератности. Даже работая с больным, страдающим слабоумием, желательно все-таки стремиться доступно объяснить ему цель и смысл общения с психологом, ту пользу, которую больной может для себя извлечь из такого общения. Некорректная организованность, невыстроенность системы этических норм и соответствующего аспекта реальных взаимоотношений психолога с конкретным клиентом ведет, как минимум, к уменьшению эффективности психологического воздействия, а в пределе может быть источником тяжелых психических травм как у клиентов, так и у самих психологов, если они оказываются недостаточно квалифицированными в этой части своей профессиональной подготовки. К наиболее драматическим и вместе с тем к наиболее типичным последствиям неналаженности этического аспекта взаимоотношений внутри системы «специалист–клиент» относятся также различные ятрогенные заболевания и соотносимый с ними континуум психосоматических расстройств. Подчеркнем, что недопустимость каких-либо форм дискриминации и эксплуатации в отношениях клинического психолога и клиента подразумевает уважение личности не только клиента, но и психолога, в частности, необходимость «выстраивания» адекватной дистанции в межличностных отношениях с больными, их родственниками и т.п. По-видимому, еще в процессе обучения целесообразно формировать у будущего клинического психолога определенные представления о континууме его возможных «нормативных» позиций в профессиональных межличностных отношениях.

Принцип ненанесения ущерба также воспринят клинической психологией из медицинской традиции (напомним читателю, что он был впервые декларирован врачами еще тысячелетия назад в клятве Гиппократа). Несмотря на многовековую историю вопроса, врачи и философы, размышляющие над проблемами медицинской этики и деонтологии, и сегодня спорят о некоторых аспектах этого принципа (см., например, Кэмпбелл, Джиллетт, Джонс, 2004; Введение в биоэтику, 1998). Клинические психологи должны хорошо понимать, что в процессе их взаимодействия с клиентами или пациентами могут иногда возникать ситуации, утяжеляющие эмоциональное состояние последних. Например, при проведении нейропсихологической диагностики, когда исследуется состояние различных высших психических функций, пациент, обладающий высоким образовательным уровнем, социальным статусом, с соответствующей самооценкой вдруг видит, что не может справиться с выполнением простых заданий (запомнить несколько слов, объяснить содержание сюжетной картинки, нарисовать куб). Подобная ситуация, невольно «объективирующая» для больного его когнитивную несостоятельность, может оказаться, по сути, глубоко психотравмирующей. Другим примером может служить являющееся необходимым атрибутом динамики терапевтических отношений временное ухудшение эмоционального состояния клиентов в процессе некоторых видов психотерапии (Соколова, 2001). Вероятно, профессионально работающий клинический психолог должен обладать информацией о правилах поведения в подобных ситуациях, учитывать возможную нестабильность эмоциональной сферы лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, повышенную «реактивность» и чувствительность «пограничных» личностей, должен уметь предотвращать возможные «ятрогенные провокации».

Важность соблюдения принципа конфиденциальности в практической деятельности клинических психологов особенно велика. Так, профессор Е.Т.Соколова, обсуждая в одной из своих монографий этические аспекты работы психотерапевта, пишет о том, что «соблюдение конфиденциальности само по себе служит мощным терапевтическим средством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапевтом принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым (...), ведет к уменьшению излишней тревожности, облегчает развитие “рабочего альянса” с терапевтом» (Соколова, 2001, с. 296–297). К сожалению, в последнее время в ряде публикаций в прессе, в телепередачах иногда имеют место случаи разглашения сугубо конфиденциальной информации (например, сообщение данных якобы патопсихологических заключений по результатам обследования известных общественных деятелей и т.п.). Подобные казусы должны заставить задуматься о профессиональной этике не только психологов, но и журналистов. Поэтому клинический психолог должен обязательно тщательно продумать, какую информацию и в какой форме он может сообщить своему клиенту, пациенту, его лечащему врачу, родственникам и т.п. По всей видимости, некоторые необходимые отступления от принципа конфиденциальности могут делаться лишь на основе добровольного и информированного согласия клиента или пациента, а также лиц, правомочных представлять его интересы.

Процесс осмысления конкретного содержания этических норм и принципов, идущий в современной клинической психологии, безусловно, требует акцентирования этических проблем и при построении принципов педагогической работы. Один из поставленных нами в начале статьи вопросов как раз касался того, как организовано сегодня обучение этике студентов, специализирующихся по клинической психологии. Приходится с сожалением констатировать, что оно является весьма фрагментарным, редуцированным. В Государственный образовательный стандарт включен только общий лекционный курс по основам этики, никак не адаптированный к проблемам и запросам современной клинической психологии. Некоторые университетские преподаватели в порядке личной инициативы включают в свои курсы одну-две лекции по этическим проблемам клинической психологии или психотерапии, однако многие их коллеги искренне не понимают, зачем клиническим психологам нужны какие-то особые знания по этике. Представители этой позиции считают, что в процессе обучения и практической работы молодой специалист легко заимствует необходимые навыки и правила поведения от старших коллег. Высказывается и мнение о том, что клиническим психологам вполне достаточно просто следовать основным нормам медицинской этики. Невольно вспоминаются слова Альберта Швейцера о том, что «этика должна полемизировать с тремя противниками: бездумностью, эгоистическим самоутверждением и обществом» (Швейцер, 1973, с. 313). Вместе с тем очевидно, что специалист-психолог в ходе профессиональной подготовки должен быть специально обучен и, более того, соответствующим образом воспитан, чтобы быть в высшей степени способным осознавать этический аспект любого момента взаимодействия с клиентом. Это необходимо потому, что только хорошо осознанным можно целенаправленно и эффективно управлять. Предметом обучения должны быть не только стратегия и основные принципы выстраивания этически корректных взаимоотношений клинического психолога с клиентом, но и поведенческие навыки организации каждого значимого момента их общения (вступления в контакт, предъявления проблемы, временной отдачи инициативы, определения зоны ближайшего развития, перевода проблемы в рабочую задачу, налаживания рабочего альянса, корректного окончания совместной работы, выхода из контакта). Следует не только в ходе специальных курсов по профессиональной этике, но и при обсуждении и освоении студентами-психологами любой темы учебного плана всех основных курсов, любой исследовательской или психокоррекционной методики находить, идентифицировать и подчеркивать этический аспект выстраивания взаимоотношений в системе «клиент – клинический психолог». Необходимо делать на этом аспекте акцент в ходе освоения будущими специалистами принципов и навыков работы с когнитивными, личностными, социально-психологическими и любыми другими психическими процессами, задействованными в сложной системе взаимоотношений психолога и клиента.

Архив журнала
№5, 2011№4, 2010№3, 2009№2, 2008№1, 2007
Поддержите нас
Журналы клуба