I.

... Показывают комнату, где хранят обезболивающие: железные двери и стены, сложная сигнализация, — страшно, как в банковском сейфе.

— Чтобы получить три ампулы обезболивающего, мы должны приехать за ними с вневедомственной охраной. Охрана берет восемьсот рублей в час, которых, разумеется, в смете нет.

— И как вы?

— Ну, хитрим и справляемся. Как и со всем остальным.

Статус больницы — МУЗ (что за идиотская аббревиатура, всего-то — муниципальное учреждение здравоохранения, — а в голове сразу крутится кощунственная глупость, что-то вроде «жилище муз и красоты».) Но МУЗ — это хорошо, это — уже десять лет — прочное бюджетное финансирование, на котором еще в прошлом году, говорит главврач, «жили припеваючи», а в нынешнем году уже нет, лекарства и оборудование пока есть, но все держится на старых связях, на личном обаянии (которого главврачу Комаровой — даме красивой и энергичной — не занимать), на доброжелательности кредиторов, потому что МУЗ — не просто больница. Это хоспис — единственный в Ярославле; еще в Ярославской области работают 367 коек сестринского ухода, разбросанных по районным и поселковым больничкам.

«Замкадный» хоспис похож на столичный примерно так же, как провинциальная улица Ленина — на сияющую ночную Тверскую. При том что количество койкомест и пациентов на амбулаторном обслуживании — примерно такое же (25-30), разница с первым московским хосписом — оглушительная. В Москве, на улице Доватора — прямо-таки храм милосердия, с торжественным светом из высоких окон и суперсовременным оборудованием, здесь, на Керамической улице, — скромность почти аскетическая. Да, светло и чисто, персонал приветлив, озонатор убивает запахи, нет дефицита лекарств и еды, санитарки получают по 7-8 тысяч (столько же, сколько — номинально — главврач) и работой дорожат, а медсестры готовы рассказывать про каждого больного, — но кричит, выпирает «остаточный принцип». Хоспис расположен за городом, но не в парковой рекреации, как можно было бы ожидать, а почти что в промзоне, называемой Керзаводом (не «кир-», поправляют нас, не кирпичный, но керамический) и на улице, соответственно, Керамической, в тупичке между хрущевок. Это одноэтажное, серого кирпича, здание больше похоже на хозпостройку, — десять лет назад хоспису отдали разрушенное помещение инфекционной больницы, где гнили трубы и оседали стены, пропитанные мочой. Его, конечно, отремонтировали, довели до ума, оборудовали, как могли, но планы капитального строительства, давно задуманного, с началом кризиса приказали долго жить. Золотая мечта главврача — функциональные кровати — тоже отодвигается на неопределенный срок.

... За окном — даром что промзона — почти идиллия: золотой одуванчиковый луг, первый, после затянувшихся заморозков, теплый день, мягкое солнце в чистых окнах. Но чему радоваться, если май — самый смертный месяц, говорит Ирина Ивановна, месяц уходов, — недавно за сутки ушли сразу пятеро человек.

Спрашиваю, знали ли они об этом, готовились к концу? «Одно дело сказать — первая стадия рака, немедленно иди на операцию, и совсем другое — ты скоро умрешь. По закону мы должны говорить всё, но мы к этому подходим очень индивидуально».

II.

Ярославский хоспис интересен как некоторое выражение чистоты жанра, как прецедент полностью бюджетной модели паллиативной медицины (паллиативная помощь — система медико-социальных мер, облегчающих страдания или продлевающих жизнь неизлечимого больного). У него нет «общественного софинансирования». В будущем году хосписному движению в России исполнится 20 лет, и в общественном сознании оно прочно ассоциировано с феноменами христианского служения, сестричества, благотворительности, волонтерства и других форм гражданской активности. Милосердие никогда не было государственной прерогативой. К примеру, самый первый, еще советский хоспис, открытый в Лахте в 1990 году при участии одного из идеологов хосписного движения, официально называется «государственно-благотворительным учреждением»; и это скорее норма, нежели исключение. Так начиналось и в Ярославле — выездную хосписную службу еще в 1993 году создала общественная организация «Центр Хоспис», которую курировала энтузиастка Патриция Кокрелл, жительница Эксетера, города-побратима Ярославля; но через несколько лет, когда гранты закончились и финансирования не стало хватать, выездную службу и дневной стационар передали на городской бюджет здравоохранения. «Общественники» создали прецедент и разработали направление — «муниципальщики» подхватили, развили и сумели институционализировать благое начинание. Ярославцам в каком-то смысле повезло: десять лет назад в Ярославле, под очередные выборы, власть сделала этот прогрессивный жест — выделила помещение и штатное расписание. Немного? — но в иных соседних областях ничего подобного до сих пор нет. В одной из них, как рассказывали, руководитель здравоохранения наотрез отказалась даже обсуждать возможность открытия хосписа и назвала задачи обезболивания инкурабельных больных «проблемой родных и близких»; из года в год обещают открыть хоспис в Рязани, Смоленске, Твери — а воз и ныне там; лишь совсем недавно, полгода назад открыли первый хоспис в миллионном Нижнем Новгороде. Всего в России около полусотни хосписов — очень немного для страны, где ежегодно диагностируют четвертую степень рака у четверти миллиона человек.

Ярославский хоспис стоит несколько особняком, плотно вписанный в ведомство горздрава, он практически не зависит от «общественной компоненты» — специального фонда и пожертвований российских либо западных филантропов. Организация «Центр Хоспис» продолжает помогать, например, кадрами — психологами и психотерапевтами, которые работают в дневном стационаре, и тем не менее: здесь, в отличие от других хосписов, нет своей часовенки и штатного священника, сюда не ходят волонтеры, не приезжают актеры и музыканты с концертами, вокруг хосписа не сложилась своя субкультура, а «видные люди города» не рассматривают хоспис как объект регулярного личного вспомоществования. Благотворительность — имеет быть, но не носит системного характера. Помогать-то все готовы, говорит Ирина Ивановна, пока родственник лежит, но помогают «наплывами», ситуативно, а что касается «гуманитарной моды» на молодежное волонтерство, то до провинциальной молодежи она пока еще не дошла; скорее всего, это вопрос нескольких лет.

Три года назад хоспис легализовался — попал в номенклатуру медицинских учреждений; правда, нормативов и стандартов медпомощи для него пока нет. Проблем много: хоспис считается поликлиникой, и медсестры проходят обучение по поликлиническому профилю, хотя должны проходить — по хирургическому, ибо занимаются в основном перевязками. Об этом рассказывает Людмила Александровна Логинова, руководитель надомной службы хосписа.

Обитый сайдингом домик — уже в центре, на Большой Федоровской улице, добираться сюда гораздо удобнее, чем на Керамическую. Надомная служба — это 7 медсестер на 6 районов Ярославля, на каждой по 40-45 подопечных. Иных надо посещать ежедневно, других раз-два в неделю; часть пациентов вполне мобильны и приходят в дневной стационар сами, занимаются с психотерапевтами, получают обезболивание на месте. Главная тяжесть — контакт с родственниками больного. Людям, измученным тяготами ухода, отчаянием, очень трудно поверить, что кто-то хочет помочь безнадежному больному по своей инициативе и — главное — бесплатно. Ожидают дурного умысла, корыстных намерений, какого-то непременного казенного «западла».

— А иногда это просто психологически сложно. Есть убеждение, что «хоспис — это место, где умирают», спасибо, говорят нам, не надо — или: «нам пока не надо». Мы иногда говорим — мы из поликлиники, нас лечащий врач послал. Люди просто не знают — или не верят, что хоспис может предоставить социальную помощь, что это бесплатно и не требует от них решительно никаких усилий или затрат.

Другая проблема — пресловутый «квартирный вопрос». Над умирающими вьются нотариусы, интенсивно прописываются племянники и внуки, — на фоне этого кипения соцработник и медсестра могут восприниматься враждебно, как конкурирующая организация.

— Не всегда есть понимание даже со стороны коллег-онкологов, — деликатно формулирует Людмила Александровна. — Я все время говорю — товарищи онкологи, мы же настолько вам в помощь, мы работаем с тем контингентом, который не может уже прийти к вам на прием. Медсестра приходит — давайте выпишем ходунки, протез молочной железы, все — оформление, доставку — она берет на себя, врачу нужно только написать представление. И он говорит: но зачем? ведь она завтра-послезавтра умрет.

Молодые кадры плохо приживаются в надомной службе, рассказывает она. И не только потому, что работа тяжелая, мучительная, с быстрым эмоциональным выгоранием, но и потому, что требует в первую очередь серьезных психологических компетенций. Иногда помолчать и подержать за руку — это важнее таблетки. Поэтому обе службы, надомная и стационарная, держатся в основном «кадрами старой формации». Одному из соцработников, женщине — 81 год; так же как и остальные, она носит сумки, переворачивает больных и грамотно держит их за руки — и не устает.

III.

Паллиативщики и врачи-специалисты часто говорят на разных языках. Первые, так или иначе, работают с результатами работы вторых, — и сколько страшных историй держат в памяти, иногда и цеховая солидарность не срабатывает. Взрываются возмущением: «Поймите, ведь люди верят до конца — продают квартиры, отдают последнее. А есть врач К., приводят к нему онкологическую больную — рак слюнной железы, метастазирование, а он говорит: о, да вам нужна пластическая операция, платная. Ей жить осталось месяц, а он разводит ее на операцию, и многих так режет, режет... И без конца. Посмотрите — главврачи умирают от рака. А почему?» Мы говорим о «кармической справедливости», о взятках и альтруизме, о моральных пределах и беспределах врачей и о том, что специалисты были так уязвлены повышением зарплаты для участковых врачей, что перешли к молчаливому саботажу («участковый на десять тысяч больше получает — вот пусть и лечит»), и о том, почему пациент постепенно вымывается из медицины, становится помехой для победных реляций и рапортов.

— Сейчас выявляют рак все более запущенный, на последних стадиях. Почему? Да потому что больной выпал из системы здравоохранения. Советская медицина, при всех своих минусах, была пациентоориентированной. Раньше начмед никогда не подписал бы диспансеризационную карту, пока пациент не пройдет обследование у онколога — сейчас это никого не интересует, сейчас главное, чтобы были заполнены другие бумаги — по нацпроекту «Здравоохранение», отчеты, карты, планы. Мы все напишем, конечно. У нас как говорят: «Мы бы работали, да больные мешают».

Ярославль не занимает лидирующего места по количеству онкологических больных, он где-то в середине этого черного рейтинга, — но статистика растет, больных становится больше. В том числе и детей.

— Я заканчивала институт в 87-м, недавно пришла к своему преподавателю, онкологу, он говорит: боже мой, когда вы заканчивали, у нас было один-два ребенка с саркомой на отделение, а сейчас целое отделение — коек на 25 — и дальше, наверное, будет больше. Комарова мечтает о центре паллиативной помощи, где будут функциональные кровати с подведенной к каждой канализацией, а на втором этаже будет отделение для не онкологических больных — пока для них нет хосписов. Хрустальные люстры и золотые ручки ей не нужны.

А я думаю о щах и жемчуге, и о том, что все происходящее сейчас в провинциальном хосписном движении — эскиз, набросок какого-то большого паллиативного будущего. И невозможно поверить, что оно не состоится, как невозможно поверить в то, что вот этот человек с умными, внимательными глазами у окна, или этот, совсем не старый — лет пятидесяти, уверенно шагающий в туалет, или эта светловолосая женщина, — должны «уйти» в ближайшие месяцы. Кому они должны, почему, зачем... Тем более что май заканчивается. Хоспис — это не место, где умирают, скорее это тот самый золотой луг близ вечной промзоны, где государство смотрит на человека человеческими глазами, с участием и нежностью, может быть, впервые и единожды в жизни, напоследок, утишая его боль и не обещая новой взамен.