I.
Роза — цветок, поэт — Пушкин, советская психиатрия — полицейская, репрессивная и карательная. И постсоветская — тоже: многолетние привычки сами собой не исчезают, да и соблазн объявить супостата простым сумасшедшим всегда велик. Однако никто не знает, в самом ли деле срывала занавески мурманская правозащитница Лариса Арап в кабинете дежурного психиатра, но, кажется, все, кроме врачей, уверены, что ее насильственная госпитализация стала символом возвращения к «эпохе Снежневского». Нормальная мысль — а может, и впрямь срывала? — отбрасывается как безумная. Всяк пишущий вставил свое лыко в строку, заветвились общественные дискуссии, пламенели проклятия и страшные прогнозы. Об убийстве, произошедшем 15 февраля прошлого года в подмосковном Ступино, писали только новостные ресурсы. Из больницы № 5 (для психически больных, совершивших серьезные преступления) судебным решением выпустили пациента — и в тот же день он набросился с ножом на трех человек, двое выжили, один скончался. Страна знает имя Ларисы Арап, но имя погибшего на ступинском вокзале ей знать вроде бы и незачем. Потому что в первом случае угрозой стало полицейское государство, а во втором — стихия безумия, рок и фатум, предъявлять которому какие-то претензии — все равно что требовать сатисфакции у свалившегося на голову кирпича. О том, что у фатума есть дата, печать и исходящий номер, как-то не очень принято задумываться.

Общественный спор о подходах в психиатрии — всегда спор о гуманитарных стандартах, и он неизбежно уходит от простого вопроса о приоритетах — права человека или безопасность общества? свобода или покой? — в безнадежные лабиринты достоевских вопрошаний и перебор прецедентов. А он безобидный — а у нас сорок пять лет был безобидный, потом мать разрезал на шестьдесят семь частей; в России тридцать процентов психов — псих психу рознь, Бродскому вон тоже диагноз ставили; а судьи кто? — а еще в Воронеже был случай, на батюшку с ножом накинулись прямо во время службы. Договориться невозможно в принципе, каждый остается при вере своей — но, может, именно отсутствие общественного консенсуса в значительной степени и обусловило ту ситуацию, при которой происходит медленное размывание психиатрического сектора отечественного здравоохранения, — происходит под самыми приятными, самыми прогрессивными лозунгами. Фактически Россия — с запозданием в аккурат на полвека — подходит к «деинституциализации», или антипсихиатрической революции, происходившей на Западе в 50-х годах двадцатого столетия. Суть ее — гуманистическая реформа психиатрии, максимальное сокращение стационаров и перевод больных на альтернативные формы содержания (в ведомство внебольничных психосоциальных служб). Закончилась деинституциализация тем, что в США, например, почти 75 процентов освобожденных пациентов стали бродягами, практически не подлежащими лечению, принимающими психоактивные вещества, а 27 процентов больных совершили по меньшей мере один акт насилия. Выводы специалистов были однозначными: реформы возможны только при равноактивном финансировании и стационарного, и внебольничного секторов; альтернативные формы улучшают качество жизни психически больных, но при этом экономически невыгодны.

II.
Чтобы общество заговорило о некоторой проблеме, ему зачастую нужен некий желтый сигнал, жареная сенсация. Всплеск интереса к состоянию дел в психиатрии наблюдался, когда правительство заявило о федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». Программа, в общем-то, хорошая, общая стоимость — 76 миллиардов рублей, из них 35 — из федерального бюджета, основные направления — лечение туберкулеза, ВИЧ и половых инфекций, диабета, онкологии, артериального давления — и отличается своими экстравагантностями: например, обещает к 2011 году снизить заболевания сифилисом до 150 случаев на 100 тысяч человек и до 7, 3 случая на 100 тысяч детского населения (детской гонорее почему-то предписан больший простор — 11 человек). Ожидаемый эффект от содержащейся в ней подпрограммы «Психиатрия» скромен, речь идет буквально о нескольких процентах улучшения. Например, предполагается «снижение доли пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 14,5 процента». Средняя продолжительность лечения больного в психиатрическом стационаре тоже будет снижена в среднем до 73,9 дня; а повторных (в течение года) госпитализаций в психиатрический стационар должно быть не более 17,5 процента. Тоже, видимо, считается, что эти величины можно как-то высочайше регулировать.

Ну, это можно пропустить, важнее не сама программа, а сделанные в связи с ней заявления бывшего министра здравоохранения, директора института Сербского Т. Дмитриевой. В конце позапрошлого года академик Дмитриева будто бы обещала выпустить из психиатрических больниц от 20 до 50 процентов больных и перевести их на систему амбулаторной помощи, что позволило бы сохранить 3,5 млн бюджетных рублей. СМИ немедленно взвыли: амнистия для душевнобольных — для копеечной экономии 750 тысяч психов окажутся на улице! Последовали вялые опровержения, выяснилось, что Татьяна Борисовна этих слов не говорила, на самом деле она сказала, что половина больных могла бы лечиться амбулаторно. Сослагательно так: могла бы. Современные лекарства позволяют.

Однако в российском административном дискурсе все сослагательное директивно. Могли бы, не могли бы, а тихий, ползучий секвестр койкомест в психиатрических клиниках идет давно: всего за три года, с 2003 по 2006, сократилось 26 тысяч койкомест (по данным Фонда «Общественный вердикт») — это более 10 процентов! В результате реформ («интенсивного внедрения новых методик») в ближайшие десять лет Т. Дмитриева обещает сокращение семи процентов мест. Тем не менее считается, что все равно много, жирно: сейчас в России на 10 тысяч человек приходится 11,2 места в психиатрических больницах, тогда как в европейских странах — 9,3. Надо соответствовать.

III.
Но специфика российских психиатрических стационаров в том, что значительную часть из полутора миллионов пациентов — от 30 до 55 процентов — составляют не нуждающиеся в госпитализации, но нуждающиеся в еде, памперсах и в не самых дорогих лекарствах, минимальном уходе. Стационары — в том числе и знаменитые, с научными базами — вынуждены работать как дома призрения. Абсурднейшая ситуация: человек вынужден занимать дорогое койкоместо. Поскольку ему некуда идти — очереди в психоневрологические интернаты больше, чем в советские времена на «Жигули», пенсии хватит на три дня работы сиделки, социальные службы могут принести продукты и вымыть полы, но не более того. По любой логике, под секвестр попадут в первую очередь парализованные, нищие, бесполезные и в большинстве своем — одинокие. А во вторую?

Создание более или менее действенной амбулаторной службы — процесс не одного десятилетия. И тут мы понимаем, что никакого личного зверства не надо приписывать г-же Дмитриевой, это нормальная «оптимизация бюджетных расходов» и заодно — перевод всей системы на гуманистические рельсы, в парадигму цивилизованной «альтернативности».

Но что хуже — карательная психиатрия или репрессивное милосердие?